Dor no ombro, solução na coluna.

Na última semana, recebi em meu consultório uma paciente com uma queixa bastante comum: dores no ombro ao levantar o braço. O diagnóstico clínico era uma “ruptura parcial do tendão supra-espinhoso”, conhecida tipicamente como síndrome do impacto (já falamos dela aqui antes). A paciente vinha fazendo seu tratamento fisioterapêutico em uma clínica, e vinha melhorando. Porém, a dor ainda se apresentava quando ela elevava o braço ao máximo, bem no final do movimento. Após cerca de 20 sessões de fisioterapia e essa estagnação, ela me procurou.

Ao verificar a sua ressonância magnética, era visível a ruptura parcial do tendão, assim como testes físicos indicaram o mesmo. De fato, ela existe. Porém, a sua dor não é típica de lesões do supra-espinhoso. Em algumas situações, ela ainda sente dores ao realizar força com o ombro, mas a simples elevação do ombro não era mais dolorida até chegar ao final. Ao perguntar a conduta fisioterapêutica que vinha sendo aplicada, era uma conduta correta. Porém, incompleta. Um detalhe importantíssimo vinha sendo negligenciado: a coluna vertebral.

Estudos recentes apontam uma importância cada vez maior da coluna torácica e cervical nas funções do ombro. De diversas maneiras, uma disfunção nessas regiões pode alterar muito o funcionamento do ombro.

Diversos músculos que trabalham para estabilizar a escápula e fazer com que ela se mova corretamente durante os movimentos do ombro, se originam em vértebras torácicas e cervicais. Se estas vértebras estão com sua mobilidade comprometida, provavelmente o músculos que nelas buscam seu ponto fixo para fazer força não conseguirão agir corretamente.

Outro fator importante é que os últimos graus do movimento de elevação do ombro, são, na verdade, realizados na coluna torácica, que se move e, através dos músculos que se inserem na escápula, puxam a mesma, aumentando a amplitude do movimento. Se estas vértebras não conseguem realizar esse movimento, o ombro tentará fazê-lo por conta própria, gerando dor. Além disso, pensem em uma pessoa muito corcunda. Se ela precisar elevar o seu braço a uma altura elevada, ela precisará que a sua coluna se endireite, ou ela não alcançará. É muito comum essas pessoas apresentarem dores no ombro, quando na verdade todo o seu problema está na coluna. Pessoas com desvios na coluna torácica apresentam irregularidades nas costelas. A escápula se move deslizando nas costelas, e, se estas estão desalinhadas, o movimento da escápula pode se tornar irregular.

Por último, temos que levar em consideração que os nervos que vão para o braço saem da coluna cervical. Alterações nessa região podem irritar e prender estes nervos, e manifestar dores no braço, inclusive no ombro, além de alterar o funcionamento dos músculos “comandados” por estes nervos.

E lembra daquela paciente do início do caso? Pois é. Ela apresentava uma rigidez na coluna torácica e um leve desvio na coluna cervical. Em duas sessões corrigindo isso, a dor dela melhorou consideravelmente.

O nosso corpo é uma grande rede. Nada é isolado a ponto de as articulações e estruturas vizinhas não terem interferência em suas funções.

Cuidem-se!

Tendinite: tem solução?

Não é raro vermos pessoas que sofrem por anos com dores frequentes por conta de tendinites, e que alegam não praticar certas atividades por conta disso. Seja no joelho, no punho, no tornozelo ou no ombro, a tendinite é um dos maiores inimigos do atleta.

Mas por que essa incidência tão alta de lesões? E é verdade que não tem jeito, que deve-se aprender a conviver com as dores por toda a vida?

Primeiramente, precisamos entender o que é um tendão. Quando contraímos um músculo, é necessário que haja algum meio de conexão entre este e o osso que desejamos mover. Esta conexão é o tendão, que funciona como uma espécie de cabo de força para realizar o movimento desejado.

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A tendinite ocorre quando, por razões diversas, este cabo de força passa a ficar irritado e dolorido. Existem diversos fatores que podem gerar estes sintomas. Da mesma forma, a lesão pode se apresentar de diversas formas. O termo tendinite significa “inflamação do tendão”. Porém, diversos estudos demonstram que nem sempre o que se vê é um quadro inflamatório, além de uma grande variação sobre em que parte específica do tendão o problema se encontra. Antes, se utilizavam diversos termos (tendinite, tendinose, tenossinovite, entre outros). Hoje em dia utiliza-se o termo tendinopatia, que é mais abrangente e engloba todas as pequenas variações da lesão.

Muitas vezes, a carga imposta por um músculo sobre o tendão é maior do que ele seria capaz de suportar. Isso frequentemente ocorre em tratamentos de lesões ou cirurgias do joelho, onde, com o objetivo de fortalecer e estabilizar a articulação, acaba-se forçando demais o tendão e gerando novas dores. Nestes casos, antes de iniciar um fortalecimento muscular intenso, seriam mais recomendados exercícios que pudessem fortalecer o tendão o suficiente para aguentar a carga que virá a seguir. Seguindo mais ou menos o mesmo funcionamento, indivíduos sem lesões prévias podem apresentar um desequilíbrio muscular, o que faz com que a força necessária para realizar certos movimentos seja maior do que o ideal, forçando o tendão além do seu limite.

Outro fator de risco é o excesso de treino e atividade. Os tendões são compostos basicamente de fibras de colágeno. Acontece que, após atividades físicas que incluam cargas ao tendão, mesmo moderadas, o nosso corpo tem um aumento na produção deste colágeno, o que seria bom para o tendão.Este aumento ocorre entre 24 e 72 horas após a atividade. Acontece que, ao mesmo tempo, nas primeiras 36 horas, a degradação deste mesmo colágeno também ocorre no nosso corpo, o que faz com que a balança seja negativa. Desta forma, ao estimularmos o mesmo tendão com novos esforços neste primeiro momento, estamos sujeitos a lesões. Isso, em parte, explica os famosos casos de LER (lesões por esforço repetitivo). Assim, o repouso é fundamental para a prevenção de lesões.

Além disso, alguns tendões não tem um trajeto “reto” entre o músculo e o osso onde se insere, passando por protuberâncias ósseas. Nestes casos, é muito comum que a causa das dores não seja uma sobrecarga no tendão, mas sim, o atrito gerado nestas superfícies. Nestes casos, é necessário que se verifique o alinhamento deste tendão durante o movimento, a fim de evitar este atrito indesejado. A síndrome do trato iliotibial e a epicondilite lateral são dois exemplos que frequentemente se encaixam neste caso.

A única hipótese de tendinopatias que não sejam causadas por fatores mecânicos é a presença de doenças metabólicas ou auto-imunes, como a Artrite Reumatóide, Lupus, entre outras. Nestes casos, é necessário um acompanhamento médico mais rigoroso, já que deve ser feito controle medicamentoso da doença de origem.

Dessa forma, podemos responder à pergunta feita no início.

Tendinopatia tem solução, sim!

Bandagem Neuromuscular

Durante as Olimpíadas 2012, todo mundo fica ligado nas transmissões de tudo o que é esporte, revezando nos canais entre vôlei e natação, basquete e ginástica artística, judô e futebol. Com certeza, você já reparou em alguns atletas competindo com fitas coloridas coladas ao corpo, e se perguntou: “mas o que é isso”?

Essas fitas são chamadas de bandagens neuromusculares, mais conhecidas pelo nome de sua marca mais famosa, Kinesio Taping. Trata-se de um tecido elástico e com uma face aderente, que fica em contato com o corpo do paciente. Foi criada nos anos 70 por um japonês chamado Kenzo Kase, e teve sua primeira aparição mundial nos jogos olímpicos de 1988.

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Bandagem aplicada ao Trato Iliotibial em praticante de corrida

Funciona da seguinte forma: ao colar a fita sobre determinado músculo ou região, conseguimos gerar um estímulo, através da pele, para que o corpo do paciente entenda o movimento correto a ser feito. Conseguimos estimular ou relaxar músculos e corrigir o eixo do movimento. Além disso, a bandagem melhora a estabilização articular (porém, sem limitar o movimento) e auxilia também na redução de edemas. Desta forma, mesmo que o paciente ainda apresente algum desequilíbrio ou alteração em seu gestual, ele poderá praticar suas atividades com pouca ou nenhuma dor.

Para isso, é necessário que se faça a aplicação da bandagem de maneira correta. O tamanho, o local, a direção da fita, o sentido em que ela é aplicada, a quantidade de tensão imposta no elástico, a posição corporal do paciente, tudo isso influencia no resultado final.

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Bandagem aplicada à panturrilha

A grande vantagem da bandagem neuromuscular é que, com ela, é possível manter o trabalho feito durante a sessão de fisioterapia em atividade 24 horas por dia, tornando o tratamento muito mais eficaz e permitindo ao paciente a prática de suas atividades. O paciente pode permanecer com ela por até 5 dias, mantendo atividades normais do dia a dia. Mas lembre-se: a bandagem, isoladamente, não é solução para nada, ela é apenas um recurso para auxiliar no tratamento. O profissional deve utilizá-la em conjunto com outros recursos que julgar necessário.

E nunca faça auto-aplicação da bandagem! Apenas profissionais capacitados devem utilizar esse recurso. Uma bandagem mal colocada pode ser prejudicial.

Ombro doloroso

O ombro é uma das articulações mais complexas do corpo humano. É a que possui maior amplitude de movimentos, mas é uma das que possui menos estabilidade (a maior parte desta estabilidade é feita por músculos). É um complexo composto por 4 articulações que trabalham em conjunto para produzir os movimentos necessários. São as articulações entre o úmero e a escápula, entre a escápula e a clavícula, entre a clavícula e o esterno, e entre a escápula e a caixa torácica. Se levarmos em consideração que, através de músculos, estes ossos tem conexões com vértebras, costelas, cotovelo, cabeça e até com a pelve, podemos ver o quão “complicada” é esta região. Cada estrutura destas tem o seu grau de mobilidade e atuação para que o ombro possa realizar todos os seus movimentos de maneira correta.

A lesão mais freqüente no ombro é a síndrome do impacto, mais conhecida como ombro doloroso. Ocorre quando o espaço existente entre o úmero (osso do braço) e a ponta da escápula (chamada de acrômio) diminui, gerando compressão das estruturas que alí estão. As queixas mais freqüentes são dores na região anterior do ombro ao levantar o braço, ao levantar pesos, dificuldade em colocar a mão nas costas (no caso de mulheres, uma queixa freqüente é a dificuldade em fechar o sutiã) e uma dor que aumenta na hora de dormir.

ImageTendão e bursa comprimidos entre o úmero e o acrômio

 É uma lesão freqüente em praticantes de atividades que exijam movimentos com o braço elevado, como vôlei, basquete, natação e tênis. Do mesmo modo, pessoas que tenham trabalhos nos quais façam movimentos repetitivos do braço também estão suscetíveis a esta lesão. Recentemente vi uma grande incidência em percussionistas, sendo que em todos os casos, as dores se manifestavam no membro dominante, o mesmo no qual os instrumentos musicais eram pendurados durante a prática. Em indivíduos acima de 60 anos, muitas vezes estas dores surgem sem nenhuma atividade específica.

Mas o que exatamente gera esta dor?

Existem dois fatores que levam a esta dor. Com a diminuição do espaço, os tendões que deveriam poder deslizar livremente durante a contração muscular, perdem esta liberdade, gerando atrito. Isso pode levar estes tendões a processos inflamatórios e até degenerativos. A bursa subacromial (que nada mais é do que uma bolsa com líquido que amortece esse impacto) se inflama devido ao excesso de pressão, gerando a famosa bursite.

Além disso, esta compressão faz com que o aporte sanguíneo na região diminua, favorecendo assim degenerações. É comum encontrarmos sinais de artrose na articulação entre a clavícula e a escápula (que se dá através do acrômio) devido a esta falta de vascularização. Tendões também são afetados por esta falta de irrigação sanguínea, aumentando a dor.

A causa mais freqüente desta síndrome é um desequilíbrio da musculatura do complexo articular do ombro, principalmente o manguito rotador (grupo de músculos responsável pela estabilização do úmero na escápula e pelos movimentos de rotação, principalmente) e os estabilizadores da escápula (grupo de músculos que prende a escápula na caixa torácica e auxilia em seus movimentos giratórios necessários para a movimentação do ombro). Outros fatores, como rigidez em determinadas articulações específicas, alterações do cotovelo e da coluna vertebral também podem influenciar. Pequenos acidentes, como tombos sobre o ombro ou sobre o braço apoiado podem gerar pequenos desvios na articulação e desencadear dores mesmo sem um desequilíbrio muscular previamente instalado.

ImageMúsculos do Manguito Rotador (vistos de trás)

 Para se evitar esta lesão, é válida a inclusão de exercícios visando estabilidade do ombro no programa de treinamento ou no dia a dia. Geralmente estes exercícios são feitos com elásticos resistentes, mas podem ser feitos com outros equipamentos. Fale com um profissional para a prescrição correta destes exercícios. Caso já sinta dores, procure ajuda. Esta lesão, em fases mais crônicas, pode demandar inclusive intervenção cirúrgica. Porém, a abordagem inicial sempre deve ser com fisioterapia e utilização de medicamentos prescritos por um médico, se necessário.

O processo de fisioterapia muitas vezes pode ser um pouco demorado, mas muitas vezes é simples e efetivo. Cabe ao fisioterapeuta identificar a causa do problema, a estrutura que está gerando este desequilíbrio e corrigir esta falha. Utilizando terapia manual para reposicionamento de articulações em desvio, bandagens para corrigir posicionamentos e estimular determinadas musculaturas e exercícios de controle muscular, geralmente temos ótimos resultados.

Cuide-se. Esporte deve ser sinônimo de saúde, e não de dores.