Exames de imagem: até onde ajudam?

Cada vez mais, a medicina se especializa e desenvolve novos recursos de tratamento e diagnóstico. Um dos recursos diagnósticos mais utilizados é o exame de imagem. Radiografias, ressonâncias magnéticas, tomografias computadorizadas, ultra-sonografias, dentre vários outros, auxiliam profissionais da saúde a gerar diagnósticos mais precisos para seus pacientes. Mas, de fato, o quanto esses exames auxiliam?

Recebo com frequência telefonemas e mensagens de amigos e pacientes, com um laudo de exame e a pergunta: “é grave?” E a minha resposta, invariavelmente, é: “Não sei, só o exame não me diz quase nada.”

Não é raro recebermos em nossas clínicas e consultórios pacientes que se queixam de determinada dor, fizeram um exame de imagem (pedido pelo seu médico) e “encontraram” a causa da sua dor. No entanto, quando examinamos esse mesmo paciente, notamos que os seus sintomas não são compatíveis com o diagnóstico dado.

Vamos exemplificar: um indivíduo sente dor nas costas. Procura um médico, que lhe pede uma ressonância magnética da coluna. E quando chega o resultado, “voilà”: uma protrusão discal, popularmente conhecida como hérnia de disco (que fique claro, são coisas diferentes, mas a maioria das pessoas considera a mesma coisa). E o paciente chega para nós, fisioterapeutas, com o diagnóstico de “hérnia de disco”. Porém, durante a avaliação desse paciente, você encontra um único sintoma da dita protrusão discal: dor nas costas. O sujeito não tem dores irradiadas, não tem fraqueza nos membros, nenhuma alteração de sensibilidade e, muitas vezes o padrão da dor é totalmente diferente do que seria uma dor gerada por protrusão discal. Mas o diagnóstico está lá, firme, forte e em negrito, dizendo: protrusão discal. E, é claro, o paciente acredita nesse diagnóstico.

E então? A imagem está errada?

De modo algum. A imagem está certíssima, isso é indiscutível. O que pode estar errado é a interpretação da imagem ou, ainda mais grave, a avaliação do paciente.

“Ué, mas o laudo do exame não indica qual é o problema?”

Às vezes, sim. Na maioria das vezes, não.

O exame de imagem dá informações importantes, sem dúvidas, mas nem sempre (ou melhor, quase nunca) apontam claramente o problema. São informações importantes e que devem ser cruzadas com as colhidas na avaliação do paciente, mas dificilmente são suficientes por conta própria.

Já presenciei situações exatamente opostas, mas que demonstram claramente o que estou falando. Há anos, eu era estagiário em uma grande equipe de basquete do Rio de Janeiro. Um belo dia, um dos atletas sentiu um pequeno incômodo no joelho após um choque e decidimos pedir uma ressonância magnética para ter certeza de que não havia nada de grave. E o resultado do exame nos deixou perplexos. As imagens sugeriam lesões em quase todas as estruturas do joelho do atleta. Já vi pacientes com exames muito menos assustadores e que mal conseguiam andar. E ele, no entanto, não sentia quase nada, apenas um leve incômodo, por conta do choque, nada por conta das supostas lesões que a imagem sugeria. Tomamos os devidos cuidados e o atleta voltou à sua rotina normal, sem nenhuma limitação. E com todas as alterações no exame de imagem lá.

Ao mesmo tempo, já recebi pacientes com dores absolutamente insuportáveis, mas que nenhum exame de imagem apontava absolutamente NADA. Zero. Mas as dores estavam lá, constantes e insuportáveis para o paciente.

Os exames feitos estavam errados? Não. Acontece que meramente as imagens não são capazes de gerar diagnósticos. Imagens não escutam o paciente. Imagens não avaliam o paciente. Imagens são apenas fotografias das estruturas corporais, e que nem são capazes de captar absolutamente tudo. Isoladamente, não dizem muita coisa.

Um estudo demonstrou que, cerca de 50% da população adulta, se fizer uma ressonância magnética da coluna lombar, encontrará uma protrusão discal. Metade da população. No entanto, a incidência de sintomas é de apenas 2-3%. Ou seja, os outros 47%, vivem perfeitamente bem com a sua protrusão discal, sem incômodo algum. Até que um belo dia vai jogar aquele futebol no fim de semana, dá um jeito nas costas, vai examinar e…. Ah, é claro. Uma “hérnia de disco”. Só que sem nenhum sintoma de “hérnia de disco”. E o mesmo ocorre com qualquer parte do nosso corpo. A causa das dores pode ser a hérnia ou seja lá que alteração aparecer nas imagens? Claro que pode! Mas é a imagem que vai te dizer isso? Não, não é. É a avaliação do profissional de saúde, utilizando o auxílio das imagens.

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Ressonância magnética apontando protrusões lombares. 
Mas, será que ele sente dor?

Mas por que as imagens atrapalhariam? Por um motivo simples. As pessoas acreditam plenamente nos exames. Se a sua ressonância magnética aponta que você tem um desgaste de cartilagem, parece claro que é isso que gera suas dores no joelho. Mas, estruturalmente falando, não necessariamente é. E, se o exame não aponta nada, “por que eu sinto tantas dores”?

É nesse ponto que os exames podem atrapalhar: a expectativa do paciente. Dor é um dos temas mais estudados atualmente em ciências de saúde. Cada vez mais notamos que não são apenas aspectos físicos que desencadeiam dores. Aspectos emocionais, psicológicos, sociais, dentre outros, tem grande influência. Se um paciente acredita que a imagem sugerida no exame causa a dor dele, vai ser difícil desfazer essa associação.

Concluindo, não tomem o laudo de um exame como resposta definitiva para suas dores. Procure um profissional que faça uma avaliação física completa e detalhada para ter um diagnóstico correto e um tratamento bem sucedido.

Até a próxima!

O leão se alonga antes de correr atrás da zebra?

O post de hoje vai abordar um tema que já foi falado aqui no blog: o alongamento.

Nas últimas semanas, um estudo foi publicado e teve grande destaque nos meios de comunicação, por afirmar que o alongamento realizado antes de treinos esportivos é prejudicial. O link de uma das notícias está aqui: http://www.destakjornal.com.br/noticias/saude/alongar-antes-do-exercicio-reduz-rendimento-em-5-5-188050/

Sempre se noticiou que era fundamental se alongar antes do exercícios. Na área de saúde, existe uma pergunta famosa sobre o assunto: o leão, quando vai caçar uma zebra, se alonga antes de correr atrás dela? A resposta, obviamente, é “não”. Mas se o leão não se alonga antes de correr atrás da zebra (e nem por isso sofre com lesões), porque com o ser humano seria diferente. Diversos estudos já vinham demonstrando que tratava-se de um mito, porém sem destaque na mídia, o que dificultava a nossa missão de passar esse recado aos leigos.

Ao postar este mesmo link em minha página do facebook, percebi que um intenso debate se formou sobre o assunto, e notei ainda algumas dúvidas sobre a notícia que achei que deveriam ser esclarecidas.

O estudo afirma que, após um alongamento, o rendimento dos atletas pode diminuir de 3 a 8,3%, dependendo do tipo de atividade, além de diminuir a resistência muscular e, com isso, aumentar o risco de lesões.

A grosso modo falando, o que isso significa é que, se você é um lançador de dardos, e geralmente faz o seu lançamento a 100 metros de distância, após se alongar alcançaria apenas 95 metros aproximadamente (repito, não é uma coisa exata, é apenas uma explicação extremamente simplificada). Só isso já gera problemas suficientes para o atleta.

Uma das explicações dadas pelos cientistas é a de que o alongamento, ao contrário do que se pensa, reduz a elasticidade dos tendões. Neste ponto, é necessário entender o que é elasticidade. Muitas pessoas pensam que elasticidade é a capacidade do músculo de aumentar o seu comprimento. Errado. Isso se chama flexibilidade, ou seja a capacidade de um tecido de aumentar seu comprimento a partir de um ponto inicial. Músculos tem boa flexibilidade, ossos não. Simples assim.

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Outra característica dos tecidos é a elasticidade, ou seja, a capacidade de, após distendidos, RETORNAR ao seu posicionamento inicial. Explicando melhor: pensem em um elástico de borracha, um tecido de malha e um barbante. Se você esticar o elástico de borracha ao dobro do seu tamanho e soltar, ele retorna exatamente ao ponto inicial. Se você esticar o tecido de malha ao dobro de seu tamanho e soltar, ele irá voltar um pouco, mas não ao seu tamanho original. Se você tentar esticar um barbante além do seu tamanho, ele arrebenta.

O elástico de borracha tem flexibilidade e elasticidade. O tecido de malha tem flexibilidade, mas não tem tanta elasticidade. O barbante não possui nenhum dos dois. Deu pra entender?

Dessa forma, o que o estudo diz é: após uma sessão de alongamento, o seu músculo terá sim uma amplitude maior do que a inicial, porém, a capacidade de retorno dele estará comprometida. Capacidade esta que é fundamental para a prática de atividade física. Ao correr, por exemplo, a cada vez que seu músculo se alonga durante o gestual desportivo, ele acumula “força” para te impulsionar de novo. Se você diminuir essa capacidade elástica, esse acúmulo será menor e o seu desempenho reduzido. É como se fosse um estilingue com o elástico frouxo.

Além disso o estudo aponta que o alongamento pode reduzir a resistência muscular e, com isso, aumentar o risco de lesões. Se o seu músculo precisa se manter em contração para evitar um movimento indesejado (e consequentemente, lesões) e ele se cansa mais rápido do que o normal, você estará mais sujeito a lesões. Um músculo fadigado tem menos capacidade de contração do que um músculo descansado.

Porém, não é para colocar o alongamento como o grande vilão da história. Muito pelo contrário. O alongamento é importantíssimo para qualquer atleta, amador ou profissional. Desde que seja feito no momento e da maneira correta. Treinos de alongamento devem ser feitos em momentos SEPARADOS do treino específico a ser realizado. Assim como o treino de força, o treino de resistência ou o treino do gestual esportivo, o treino de alongamento deve ter o seu espaço e ser levado a sério. A longo prazo, o treino de alongamento pode sim, melhorar o desempenho esportivo e prevenir lesões. O mito que está caindo é apenas o do alongamento IMEDIATAMENTE antes do treino.

Resumindo, não deixem de se alongar. Apenas façam isso da maneira e no momento correto!

Tendinite: tem solução?

Não é raro vermos pessoas que sofrem por anos com dores frequentes por conta de tendinites, e que alegam não praticar certas atividades por conta disso. Seja no joelho, no punho, no tornozelo ou no ombro, a tendinite é um dos maiores inimigos do atleta.

Mas por que essa incidência tão alta de lesões? E é verdade que não tem jeito, que deve-se aprender a conviver com as dores por toda a vida?

Primeiramente, precisamos entender o que é um tendão. Quando contraímos um músculo, é necessário que haja algum meio de conexão entre este e o osso que desejamos mover. Esta conexão é o tendão, que funciona como uma espécie de cabo de força para realizar o movimento desejado.

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A tendinite ocorre quando, por razões diversas, este cabo de força passa a ficar irritado e dolorido. Existem diversos fatores que podem gerar estes sintomas. Da mesma forma, a lesão pode se apresentar de diversas formas. O termo tendinite significa “inflamação do tendão”. Porém, diversos estudos demonstram que nem sempre o que se vê é um quadro inflamatório, além de uma grande variação sobre em que parte específica do tendão o problema se encontra. Antes, se utilizavam diversos termos (tendinite, tendinose, tenossinovite, entre outros). Hoje em dia utiliza-se o termo tendinopatia, que é mais abrangente e engloba todas as pequenas variações da lesão.

Muitas vezes, a carga imposta por um músculo sobre o tendão é maior do que ele seria capaz de suportar. Isso frequentemente ocorre em tratamentos de lesões ou cirurgias do joelho, onde, com o objetivo de fortalecer e estabilizar a articulação, acaba-se forçando demais o tendão e gerando novas dores. Nestes casos, antes de iniciar um fortalecimento muscular intenso, seriam mais recomendados exercícios que pudessem fortalecer o tendão o suficiente para aguentar a carga que virá a seguir. Seguindo mais ou menos o mesmo funcionamento, indivíduos sem lesões prévias podem apresentar um desequilíbrio muscular, o que faz com que a força necessária para realizar certos movimentos seja maior do que o ideal, forçando o tendão além do seu limite.

Outro fator de risco é o excesso de treino e atividade. Os tendões são compostos basicamente de fibras de colágeno. Acontece que, após atividades físicas que incluam cargas ao tendão, mesmo moderadas, o nosso corpo tem um aumento na produção deste colágeno, o que seria bom para o tendão.Este aumento ocorre entre 24 e 72 horas após a atividade. Acontece que, ao mesmo tempo, nas primeiras 36 horas, a degradação deste mesmo colágeno também ocorre no nosso corpo, o que faz com que a balança seja negativa. Desta forma, ao estimularmos o mesmo tendão com novos esforços neste primeiro momento, estamos sujeitos a lesões. Isso, em parte, explica os famosos casos de LER (lesões por esforço repetitivo). Assim, o repouso é fundamental para a prevenção de lesões.

Além disso, alguns tendões não tem um trajeto “reto” entre o músculo e o osso onde se insere, passando por protuberâncias ósseas. Nestes casos, é muito comum que a causa das dores não seja uma sobrecarga no tendão, mas sim, o atrito gerado nestas superfícies. Nestes casos, é necessário que se verifique o alinhamento deste tendão durante o movimento, a fim de evitar este atrito indesejado. A síndrome do trato iliotibial e a epicondilite lateral são dois exemplos que frequentemente se encaixam neste caso.

A única hipótese de tendinopatias que não sejam causadas por fatores mecânicos é a presença de doenças metabólicas ou auto-imunes, como a Artrite Reumatóide, Lupus, entre outras. Nestes casos, é necessário um acompanhamento médico mais rigoroso, já que deve ser feito controle medicamentoso da doença de origem.

Dessa forma, podemos responder à pergunta feita no início.

Tendinopatia tem solução, sim!

Gelo ou calor? O que usar?

Após se machucar, fazer uma entorse, uma lesão muscular ou até mesmo uma topada, todo mundo sabe como agir: coloca gelo. Mas e em casos onde a dor e o edema permanecem por mais alguns dias? E nos casos de dores crônicas, que chegam a durar anos? Nestes casos, sempre surge a dúvida: gelo ou calor?

Primeiro, temos que entender exatamente o que buscamos com cada um para poder determinar o melhor momento a utilizá-los.

O gelo tem o efeito de diminuir a demanda metabólica das células, assim como reduzir o calibre dos vasos sanguíneos. Nas primeiras 48 a 72 horas após uma lesão, ocorre o processo inflamatório agudo, o corpo gera um edema, possíveis hematomas e aumenta o fluxo sanguíneo da região, aumentando o metabolismo local para regenerar o tecido lesionado. Neste período, o gelo tem o efeito de conter o processo inflamatório, evitando que ele seja mais intenso e mais extenso do que o necessário, além de reduzir o vazamento de pequenos vasos sanguíneos rompidos. É impossível evitar um processo inflamatório, e nem existe razão para isso. A inflamação é uma parte natural e necessária da recuperação.

Além disso, o gelo reduz a sensibilidade local, tanto por efeitos metabólicos (com menos líquido no local, a pressão sobre as estruturas é menor) quanto por efeitos diretos nos nervos que conduzem a dor. Por estas razões, o gelo é o recurso indicado nos primeiros momentos de uma lesão. Estudos demonstram que a compressão e elevação do local da lesão favorecem a ação do gelo.
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Outra utilização frequente do gelo é a crioimersão, também conhecida como “banheira de gelo”. Trata-se de uma banheira (ou algo parecido em que se possa imergir o corpo) cheio de água e gelo, onde o atleta permanece por um tempo após uma prova, jogo ou treino. O objetivo é evitar que micro-rupturas geradas durante a atividade se tornem lesões reais.

Já o calor, tem um efeito inverso. Enquanto o gelo diminui a atividade metabólica, o calor aumenta (o que o torna contra-indicado em casos de lesões agudas). Desta forma, passadas as primeiras 72 horas, quando não existir mais processo inflamatório agudo, o calor pode aumentar a atividade metabólica local e fazer com que a recuperação seja mais rápida. Além disso, o processo inflamatório gera cicatrizes no local lesionado, chamadas fibroses. Essas fibroses fazem com que a elasticidade natural do tecido se perca. O calor ajuda a quebrar essas fibroses e recuperar a elasticidade saudável dos tecidos. Assim sendo, em lesões musculares e ligamentares, principalmente, o calor tem função fundamental na recuperação. O calor tem ainda o efeito de auxiliar no relaxamento de musculaturas rígidas, sendo muito utilizado em dores cervicais e lombares.

Pode-se utilizar calor de diversas formas: bolsas de água quente, toalhas umidecidas com água quente, coletes térmicos, além de recursos frequentemente encontrados em clínicas de fisioterapia como o infra-vermelho e a parafina.

Em lesões crônicas, não existe processo inflamatório agudo, edemas e hematomas. Por isso, o uso do calor é mais indicado do que o gelo, por favorecer a regeneração da lesão e auxiliar a drenagem de edemas e derrames residuais. Porém, é preciso ter cuidado, já que as vezes lesões crônicas podem sofrer um quadro de agudização (por algum esforço extra ou novo acidente). É preciso que um profissional avalie a lesão para poder identificar em que estágio esta se encontra.

É muito comum vermos o chamado “banho de contraste”, onde a pessoa alterna minutos de calor com minutos de gelo. Acredita-se que isso gera um efeito de acumular o líquido a ser removido com o gelo e depois “empurrá-lo” para fora, como num tubo de pasta de dente. Porém, não existe nenhuma evidência de que essa pratica traga bons resultados. Trata-se de mais um dos grandes mitos que vemos por aí.

Alguns devem ser lembrados: tanto o calor quanto o gelo tem uma ação superficial e não atingem mais do que cerca de 2 cm abaixo da pele. Dessa forma, lesões profundas não seram atingidas por estes efeitos. Existem meios de se gerar calor em regiões mais profundas do corpo, como o ultra-som, ondas curtas ou microondas, mas apenas um profissional poderá prescrever tais recursos. Ao mesmo tempo, não é recomendado aplicação de nenhum dos recursos sobre feridas abertas!

Além disso, vale lembrar que tanto o calor quanto o gelo não irão solucionar a lesão. São apenas recursos que favorecerão a recuperação, mas que isoladamente não são suficientes.

Procure um profissional capacitado para orientar o seu tratamento. Tanto calor quanto gelo, administrados da maneira errada podem ser prejudiciais ao tratamento!

Cuide-se!

Alongar ou não?

Hoje, vou falar um pouco sobre um tema bastante discutido e polêmico em atividade física e prevenção de lesões: alongamentos.

Todos já ouviram alguma vez o conselho: “antes de praticar atividade física, alongue-se bastante”, ou “alongue após as atividades para relaxar a musculatura”.

Nenhum dos dois conselhos está totalmente certo, nem totalmente errado. Na verdade, tudo que existe sobre alongamento, cientificamente falando, são evidências, mas poucas provas concretas.

Em longo prazo, o alongamento auxilia no ganho de amplitude de movimento e pode inclusive influenciar no ganho de massa muscular. Isto torna o alongamento uma atividade indispensável para qualquer atleta, seja ele profissional ou amador. A questão é: quando alongar?

Alguns estudos indicam que, exatamente após a realização de um alongamento intenso, existe perda de força muscular. Isso significa que, se você vai para a academia e, antes de malhar, alonga intensamente o bíceps, na hora de realizar exercícios com esse músculo, ele terá menos força. No entanto, não se sabe exatamente o quanto este alongamento imediatamente anterior à atividade auxilia de fato na prevenção de lesões. Da mesma forma, alongamentos pós-exercícios apresentam fatores bons e ruins. Ajudam a restaurar o músculo ao seu estado normal, mas podem gerar pequenas lesões, por exemplo.

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“Ah, mas então alongar não previne lesões”?

Não, também não é isso. Um trabalho de alongamento pode sim ajudar a prevenir muitas lesões, principalmente musculares. Porém, isso só pode ser afirmado quando falamos de um trabalho feito a longo prazo! Um treinamento em momento separado da atividade principal, sem fadiga muscular e com o foco no alongamento ou, como no Pilates, trabalhando em paralelo alongamento e controle muscular,  pode, sem dúvidas, melhorar muito sua performance e evitar complicações.

Eu não gosto de prescrever e nem praticar alongamentos antes ou depois de atividade física, por acreditar que é mais um stress sobre um músculo já bastante exigido. No máximo um alongamento extremamente suave, apenas para estimular a circulação e a percepção muscular, em associação com um breve aquecimento (antes da atividade) e resfriamento (após), como uma caminhada se for correr, algumas repetições com pouco peso se for malhar, ou qualquer outra forma de dizer ao seu corpo a hora de trabalhar e a hora de descansar.

E lembrem-se: não façam auto-prescrição de exercícios! Procure um profissional capacitado para te dar auxílio e indicar a melhor forma de praticar seu esporte preferido!